作者：尹敏、劉翔、何加煒、周歡、殷珊、周佳（湖南長(zhǎng)沙美萊醫(yī)療美容醫(yī)院皮膚科）

　　摘要：目的 探討強(qiáng)脈沖光聯(lián)合微針導(dǎo)入富血小板血漿(Platelet-rich plasma,PRP)治療黃褐斑的臨床療效。方法 選取2021年5月至2022年5月我院收治的62例黃褐斑患者作為本次研究對(duì)象,按治療方式的差異將其分為A組與B組,各31例。給予A組患者使用強(qiáng)脈沖光治療,給予B組患者使用強(qiáng)脈沖光聯(lián)合PRP治療。對(duì)比患者面部黃褐斑皮損面積與嚴(yán)重程度指數(shù)(Melasma area severity index,MASI)評(píng)分、臨床療效及滿(mǎn)意度。結(jié)果 治療3個(gè)月和6個(gè)月后,B組患者黃褐斑面積、黃褐斑顏色評(píng)分均低于A組(P<0.05);B組患者臨床總有效率為96.77%高于A組患者臨床總有效率67.74%(P <0.05);B組患者總滿(mǎn)意率96.77%高于A組患者總滿(mǎn)意率80.66%(P <0.05)。結(jié)論 強(qiáng)脈沖光聯(lián)合微針導(dǎo)入PRP改善黃褐斑臨床療效顯著,能明顯減輕皮膚受損程度,增加患者滿(mǎn)意度。本研究為臨床改善黃褐斑提供了依據(jù),值得推廣及運(yùn)用。

　　Abstract:Objective To investigate the clinical efficacy of intense pulsed light combined with microneedling in platelet-rich plasma for the treatment of melasma.Methods A total of 62 melasma patients admitted to our hospital from May 2021 to May 2022were selected as the subjects of this study,and they were divided into group A and group B according to the differences in treatment methods,with 31 cases each.Group A patients were treated with IPL and Group B patients were treated with IPL combined with PRP.The facial melasma lesion area and severity index score,clinical efficacy and satisfaction were compared.Results After 3 months and6 months of treatment,the melasma area and melasma color scores of patients in group B were lower than those in group A(P<0.05),the total clinical effective rate of patients in group B was 96.77%,which was higher than that of patients in group A was 67.74%(P <0.05),and the overall satisfaction rate of patients in group B was 96.77%,which was higher than that of group A patients with 80.66%(P <0.05).Conclusion The clinical effect of IPL combined with PRP introduced by microneedles is significant,which can significantly reduce the degree of skin damage and increase patient satisfaction.This study provides a basis for clinical improvement of melasma,which is worthy of promotion and application.

　　Keyword:Intense pulsed lightPlatelet-rich plasmaChloasmaMicroneedling therapy

　　黃褐斑是一種常見(jiàn)的獲得性色素增加性疾病，多發(fā)于面部，尤以頰部多見(jiàn)，呈對(duì)稱(chēng)分布，皮損為淡褐色或深褐色斑，形狀大小不定，無(wú)自覺(jué)癥狀，亞裔女性多見(jiàn)[1]。紫外線(xiàn)、內(nèi)分泌、遺傳等均是相關(guān)致病因素[2-3]。目前，黃褐斑的治療手段包括外用藥物、光電技術(shù)及中醫(yī)藥等，雖有一定效果，但治療后色素沉著或色素斑駁現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，且復(fù)發(fā)率高。黃褐斑一直是皮膚疾病治療難點(diǎn)。隨著醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)展，臨床治療黃褐斑的手段也越來(lái)越豐富，微針導(dǎo)入富血小板血漿（Platelet-rich plasma,PRP）技術(shù)為治療黃褐斑帶來(lái)了新的契機(jī)[4-6]。基于此，為進(jìn)一步探討對(duì)黃褐斑患者采用強(qiáng)脈沖光聯(lián)合微針導(dǎo)入富血小板血漿的臨床療效，本研究選取了2021年5月至2022年5月我院收治的62例黃褐斑患者作為本次研究對(duì)象，現(xiàn)總結(jié)資料如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

　?、俜现袊?guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組擬定的中國(guó)黃褐斑診療專(zhuān)家共識(shí)（2021版）[7]；②年齡18周歲及以上；③女性患者；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，患者及家屬知情同意。

　　1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

　?、倩颊甙殡S認(rèn)知障礙、精神類(lèi)疾病無(wú)法進(jìn)行正常溝通；②妊娠期或哺乳期婦女；③患者伴隨凝血功能異常；④患者在近6個(gè)月內(nèi)有接受激光治療、口服藥物或外用藥物治療；⑤除黃褐斑以外，面部還有其他皮膚病者。

　　1.3 基線(xiàn)資料

　　選取2021年5月～2022年5月我院收治的62例黃褐斑患者作為本次研究對(duì)象，按治療方式的差異將其分為A組與B組，各31例。其中A組患者年齡2525～52歲，平均（38.68±7.24）歲，病程22～～10年，平均（6.03±2.52）年。B組患者年齡2255～～52歲，平均（36.45±7.53）歲，病程1-10年，平均（6.16±2.76）年。兩組患者年齡、性別等基線(xiàn)資料差異均無(wú)意義（P>0.05）可采用統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理準(zhǔn)則，本經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批后正式啟動(dòng)。

　　1.4 治療方法

　　1.4.1 A組患者使用強(qiáng)脈沖光治療

　　清潔患者全面部，采用M 2 2第七代超光子（生產(chǎn)廠(chǎng)家：美國(guó)科醫(yī)人醫(yī)療激光公司；批號(hào)20173247065）治療，根據(jù)其面部黃褐斑情況進(jìn)行設(shè)計(jì)：能量密度1100～～1122 J/cm2，光斑面積15 mm×35mm，波長(zhǎng)440000～～1200 nm，脈沖數(shù)3個(gè)，脈寬30-50ms。以治療后患者皮膚無(wú)反應(yīng)或微微泛紅為治療終點(diǎn)。治療結(jié)束后給予患者冷敷30 min，叮囑其日常需注意防曬，加強(qiáng)補(bǔ)水。一個(gè)月進(jìn)行1次治療，持續(xù)治療6次。

　　1.4.2 B組患者使用強(qiáng)脈沖光聯(lián)合PRP治療

　　強(qiáng)脈沖光治療同A組患者一致，治療結(jié)束后，采用濃縮生長(zhǎng)因子治療。采用PRP（生產(chǎn)廠(chǎng)家：瑞士瑞珍科技有限公司；型號(hào)：Regen PRP-C Plus）治療在操作時(shí)，均為嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。①將采血轉(zhuǎn)換器與配套的蝴蝶針頭連接，進(jìn)行靜脈穿刺，隨即將THT真空采取管套入轉(zhuǎn)換器采集患者靜脈血8ml，采集完畢后，輕輕將THT真空采取管搖勻倒置；②將THT真空采取管平衡放入離心機(jī)，經(jīng)高速離心機(jī)（生產(chǎn)廠(chǎng)家：河南北弘實(shí)業(yè)有限公司；型號(hào)：TG16G）以3000r/分鐘轉(zhuǎn)速在離心后11 min；③離心后，在制備管中將血液中的不同細(xì)胞分離，緩慢倒入制備管，可見(jiàn)血漿中懸浮細(xì)胞濃縮物，8 mL血液可獲取大概4.7mL PRP。采用0.5 mm長(zhǎng)度微針導(dǎo)入PRP至患者皮膚基底層。強(qiáng)脈沖光治療一個(gè)月一次，間隔2周后進(jìn)行PRP治療，持續(xù)治療6次。

　　1.5 療效判定與觀察指標(biāo)

　　患者皮膚受損程度：分別于治療前后采用黃褐斑面積和嚴(yán)重指數(shù)(MASI)評(píng)分評(píng)估兩組患者黃褐斑面積和黃褐斑顏色。

　　MASI=右面頰[0.3(D+H)]+前額部[0.3A(D+H)]+左頰部[0.3A(D+H)]+下頜[0.1A(D+H)]。

　　A代表黃褐斑受累面積，其中1分(色斑累及區(qū)域占其區(qū)域皮膚面積<10%)、2分(10%≤色斑累及區(qū)域占其區(qū)域皮膚面積<30%)、3分(30%≤色斑累及區(qū)域占其區(qū)域皮膚面積<5500%%))、4分(50%≤色斑累及區(qū)域占其區(qū)域皮膚面積<7700%%))、5分(70%≤色斑累及區(qū)域占其區(qū)域皮膚面積<90%)、6分(色斑累及區(qū)域占其區(qū)域皮膚面積≥90%);H為色素均勻度，其中0分((極不均一)、1分(輕度均一、2分(中度均一)、3分(顯著一致)、4分(幾乎完全均勻)；D為色素斑深度，其中0分(無(wú)加重)、1分(輕微加重)、2分(中度加重)、3分(明顯加重)、4分(嚴(yán)重加重)；F為前額部；ML為左頰部；MR為右面頰部；C為下頜。分?jǐn)?shù)最低為0分，最高為48分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明黃褐斑嚴(yán)重程度越高。治療前后的MASI評(píng)分由未參與本項(xiàng)研究的醫(yī)師進(jìn)行打分。

　　臨床療效：將黃褐斑面積和嚴(yán)重指數(shù)(MASI)評(píng)分作為本次臨床判定的標(biāo)準(zhǔn)。顯效：患者經(jīng)治療后，黃褐斑淡化或完全消失，黃褐斑面積縮小>90%；有效：患者經(jīng)治療后，黃褐斑有顯著的改善，黃褐斑面積縮小60%～90%；無(wú)效：患者經(jīng)治療后，黃褐斑無(wú)改善甚至惡化；將顯效例數(shù)與有效例數(shù)納入臨床有效率的計(jì)算中。

　　(3）滿(mǎn)意度：治療結(jié)束后兩組患者根據(jù)自身皮膚的前后改善情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括皮膚細(xì)膩度、色素斑改善程度等，并進(jìn)行記錄：①0分表示皮損加重，不滿(mǎn)意；②1分表示無(wú)變化，一般；③2分表示與治療前比較有所好轉(zhuǎn)，較滿(mǎn)意；④3分表示與治療前比較明顯好轉(zhuǎn)，滿(mǎn)意；⑤4分表示效果顯著，非常滿(mǎn)意?？倽M(mǎn)意率=（非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意+較滿(mǎn)意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

　　1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

　　采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(

　　±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　2.1 治療前后患者皮膚受損程度對(duì)比

　　治療前，兩組患者M(jìn)ASI評(píng)分對(duì)比（P>0.05）。治療3個(gè)月及6個(gè)月后，B組患者M(jìn)ASI評(píng)分均低于A組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

　　表1 兩組患者治療前后皮膚受損程度對(duì)比(

　　±s)

　　2.2 治療后患者臨床療效對(duì)比

　　B組臨床效果優(yōu)于對(duì)A組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.9 9 9,P=0.0 0 1),B組患者臨床總有效率（96.77%）顯著高于A組（67.74%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.952,P=0.003）。見(jiàn)表2

　　2.3 治療后患者滿(mǎn)意度對(duì)比

　　治療后，B組患者整體滿(mǎn)意度優(yōu)于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.262,P=0.024）。A組患者總滿(mǎn)意率（80.65%）低于B組（96.77%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.026,P=0.045）。見(jiàn)表3。

　　表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

　　表3 兩組患者滿(mǎn)意度比較[n(%)]

　　3 討論

　　黃褐斑又稱(chēng)為肝斑，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。以往研究多認(rèn)為黃褐斑與紫外線(xiàn)、激素水平波動(dòng)、某些慢性疾病、藥物、睡眠質(zhì)量低下、微量元素缺乏及遺傳等因素有關(guān)，這些因素導(dǎo)致黑素細(xì)胞生物活性增強(qiáng)，從而促進(jìn)黑素顆粒形成[8-9]，因此，抑制黑素細(xì)胞生物活性，阻斷黑素顆粒的合成一直以來(lái)都是治療黃褐斑的重要途徑。

　　光電技術(shù)則是這類(lèi)方法的代表之一，其利用光熱解原理裂解色素，實(shí)現(xiàn)黃褐斑的治療效果。光電技術(shù)在黃褐斑的應(yīng)用與發(fā)展并非一帆風(fēng)順，能量密度、輸出方式及穿透層次影響了治療效果以及安全性。強(qiáng)脈沖光則是選用低能量密度脈沖強(qiáng)光，可以減少色素沉積風(fēng)險(xiǎn)[10]。因每次治療能量較小，故而要實(shí)現(xiàn)理想臨床效果，需要反復(fù)多次的治療[11]。近年來(lái)研究認(rèn)為，強(qiáng)脈沖光還有嫩膚、去皺、促進(jìn)皮膚組織微血管循環(huán)、修復(fù)皮膚屏障等效果。

　　通過(guò)對(duì)黃褐斑皮膚組織病理生理的深入研究發(fā)現(xiàn)，黃褐斑的發(fā)生發(fā)展不僅與黑素合成相關(guān)，和自身皮膚老化、皮膚屏障受損也有較大關(guān)系[12-14]，黃褐斑與周?chē)Ｆつw相比其皮膚角質(zhì)層完整性受損，且基底膜結(jié)構(gòu)不完整[12]，而皮膚基底膜的破壞可促進(jìn)黑素細(xì)胞及黑色素下降到真皮層，構(gòu)成黃褐斑的一部分。這就黃褐斑的治療帶來(lái)的新的思路，即多種途徑的治療策略聯(lián)合。

　　PRP是從全血中分離獲得的血小板濃縮物，PRP可調(diào)節(jié)色素代謝，具有多重修復(fù)功能，濃縮血小板血漿中的α顆粒經(jīng)誘導(dǎo)后釋放出如血小板衍生生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、成纖細(xì)胞生長(zhǎng)因子等多種生長(zhǎng)因子，可促進(jìn)膠原合成、提高真皮層厚度，改善其儲(chǔ)水能力，重建皮膚的微細(xì)血管。PRP局部給藥使用的微針技術(shù)，其0.5 mm微針?biāo)聯(lián)p傷主要發(fā)生在表皮層和基底膜區(qū)域，臨床出血極少，愈合快，且皮膚反應(yīng)集中表現(xiàn)為亮度和質(zhì)地的整體提升，在伴有光老化的黃褐斑皮膚中，微針治療本身就有助于表皮層持續(xù)增厚，基底層細(xì)胞核極性恢復(fù)，日光性彈力組織變性減少以及Ⅰ型、Ⅲ型和Ⅶ型（基底膜區(qū)域結(jié)構(gòu)成分）膠原的增加[15]。微針治療后還可以觀察到表皮層的黑色素密度和黑素小體顆粒度減少5%，基底膜區(qū)域的結(jié)構(gòu)性提升，以及交織形成細(xì)胞增值率（Ki67標(biāo)記）提高32%[16]。PRP治療黃褐斑的臨床試驗(yàn)已有報(bào)道[17-18]。有研究報(bào)道使用PRP可以顯著改善黃褐斑患者皮損狀況。Sirithanabadeekul等[18]進(jìn)行的PRP半臉注射隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，證實(shí)了PRP皮內(nèi)注射治療黃褐斑的有效性。Hofny等[19]皮下微針注射PRP可促進(jìn)黃褐斑患者的皮損部位TGF-β蛋白的表達(dá)明顯增加。

　　值得注意的是，PRP治療黃褐斑的效果存在爭(zhēng)議，有學(xué)者報(bào)道PRP所取得的良好效果，也有學(xué)者認(rèn)為PRP作用有限。Chahla等[20]分析了2006-2016年10年間的105項(xiàng)有關(guān)PPRRPP的研究發(fā)現(xiàn)，僅有10%的研究提供了詳細(xì)的PRP制備方法，16%的研究提供PRP產(chǎn)品具體的量化指標(biāo)。所以研究設(shè)計(jì)、執(zhí)行、評(píng)估方法是否科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)以及是制備出的PRP是否合格，都影響實(shí)驗(yàn)的臨床結(jié)果的可信度，這也是造成當(dāng)前PRP在色素性皮膚疾病中的研究出現(xiàn)較大差異的原因之一。因此筆者為保障本實(shí)驗(yàn)研究對(duì)象的臨床療效，且本文旨在探討現(xiàn)有治療基礎(chǔ)上的黃褐斑聯(lián)合治療新思路，故未單獨(dú)設(shè)置PRP治療組。這也提示我們，在應(yīng)用PRP治療之前，需要對(duì)患者的情況進(jìn)行統(tǒng)一評(píng)估，同時(shí)對(duì)所獲取的濃縮血小板質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格的把控，以保證對(duì)PRP療效進(jìn)行更加客觀的評(píng)價(jià)。

　　在本次研究結(jié)果中，治療3個(gè)月及6個(gè)月后，采用PRP聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療組（B組）患者黃褐斑面積、黃褐斑顏色評(píng)分均低于單一強(qiáng)脈沖光治療組（A組）；B組患者臨床總有效率為96.77%顯著高于A組患者臨床總有效率67.74%;B組患者總滿(mǎn)意率96.77%顯著高于A組患者總滿(mǎn)意率80.66%。由此可知，強(qiáng)脈沖光聯(lián)合微針導(dǎo)入PRP療法可作用于黃褐斑的幾大病理病機(jī)，即皮膚屏障功能受損、炎癥反應(yīng)、血管改變、色素代謝障礙，進(jìn)而達(dá)到改善黃褐斑的目的，提高患者治療滿(mǎn)意度。

　　綜上所述，強(qiáng)脈沖光聯(lián)合微針導(dǎo)入PRP治療可有效改善黃褐斑臨床癥狀，提升治療有效率，增加患者滿(mǎn)意度，雖然其具體機(jī)制暫不完全明確，但為黃褐斑的治療提供了新思路。關(guān)于PRP聯(lián)合激光在黃褐斑中的治療效果后期仍需要更嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。

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